Los tratamientos más eficaces para la agorafobia y el pánico

En este post quiero ofrecer una revisión de conocimiento científico actual sobre el trastorno de pánico, agorafobia y sus tratamientos, con especial énfasis en aquellos que tienen mayor eficacia hasta la fecha.

Aclarando conceptos

Crisis de pánico

Episodio de ansiedad aguda con miedo o malestar intensos, acompañados de 4, o más, de los siguientes síntomas, que aparecen bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

1. palpitaciones o elevación de la frecuencia cardiaca,
2. sudor,
3. temblores o sacudidas,
4. sensación de ahogo o falta de aliento,
5. sensación de atragantarse,
6. opresión o malestar en el pecho,
7. náuseas o molestias abdominales,
8. inestabilidad, mareo o sensación de desmayo;
9. sensación de entumecimiento u hormigueo,
10. escalofríos o sofocaciones,
11. percibir las cosas o percibirse a sí mismo de forma extraña
12. miedo a morir, volverse loco o perder el control

Trastorno de pánico

Se dan crisis de pánico repetidas, algunas de las cuales son inesperadas. Al menos una de ellas se ha seguido durante un mes (o más) de alguno de los siguientes síntomas:

1. inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis,
2. preocupación por sus consecuencias, por ej., perder el control, sufrir un infarto o “volverse loco”,
3. cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

Además, las crisis de pánico no se deben a los efectos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica; ni pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej., la fobia social si las crisis aparecen sólo al exponerse a situaciones sociales temidas).

Agorafobia

Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en caso de aparecer una crisis de pánico o síntomas similares, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen relacionarse con situaciones como: permanecer solo fuera de casa, estar en aglomeraciones, hacer cola, o viajar en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos o se hace indispensable la compañía de un conocido para soportarlas. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej., trastorno por estrés postraumático cuando evita estímulos relacionados con una experiencia muy traumática).

Eficacia de la terapia cognitiva conductual (TCC)

La revisión de las publicaciones sobre investigaciones dirigidas a evaluar la eficacia de los tratamientos, así como los estudios de meta-análisis, han mostrado claramente que la terapia cognitivo-conductual es altamente eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia. Los estudios controlados indican que la terapia cognitivo-conductual es superior a otros tratamientos para el pánico. Alrededor del 85% de pacientes están libres de síntomas al finalizar el tratamiento y esos resultados se mantienen en los seguimientos.

Los tratamientos cognitivo-conductuales del pánico-agorafobia, suelen incluir: información correctora, psicoeducación sobre la ansiedad, reestructuración cognitiva, técnicas de manejo de la ansiedad como la respiración diafragmática y la relajación (esta última de eficacia más controvertida), exposición interoceptiva (a los síntomas temidos) y exposición a situaciones externas (exposición en vivo). De entre todas estas técnicas, las más eficaces son la reestructuración cognitiva focalizada (de las malinterpretaciones catastrofistas acerca de las sensaciones internas) y la exposición a los estímulos temidos (sensaciones internas temidas y actividades o situaciones en que teme que puedan aparecer dichas sensaciones y la exposición en vivo (con autoexposición).

Más específicamente, la persona que sufre ataques de pánico (AP) recurrentes lo hace debido a una tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta (ej. estoy teniendo un ataque cardíaco, no podré respirar y me moriré, me estoy volviendo loco, voy a perder el control, etc.). Estas interpretaciones erróneas dan lugar a un incremento de la ansiedad, lo cual a su vez incrementa las sensaciones y se produce un círculo vicioso que culmina en un AP. En una intervención basada en la TCC incluye varios componentes todos ellos pensados para ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones y para ayudarla a sustituir tales interpretaciones por otras más realistas. Por una parte, un componente educativo en el que se explica a la persona lo que ocurre en un AP. Por otra un importante componente cognitivo en el que se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróneas.

Exposición en vivo (EV) como técnica estrella para la agorafobia y el pánico

Para la mayoría de los profesionales la exposición en vivo es una parte esencial del tratamiento.

La EV implica que la persona se exponga en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita. Las tres variantes más investigadas no difieren en eficacia; la primera implica una mayor asistencia por parte del terapeuta, mientras que las otras dos son básicamente procedimientos supervisados de autoexposición en vivo. Estas variantes son:

a) Exposición prolongada, más o menos gradual, a cada situación, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente.

b) Exposición autocontrolada más autoobservación: Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposición en vivo gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso; luego la persona registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación.

c) Práctica programada: Exposición prolongada y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realizada por el cónyuge o un amigo/a. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el paciente, este lleva un diario de sus prácticas.

Los resultados de la revisión cualitativa de numerosos estudios que persiguen como objetivo analizar la eficacia de la Exposición en vivo comparten que lo más la más importantes es:

– La EV consigue sus mayores efectos en ansiedad y evitación fóbicas, tanto estadística como clínicamente. La EV es más eficaz en estas medidas que los tratamientos psicológicos sin EV.

Tratamiento farmacológico

Muy importante resaltar que el tratamiento farmacológico tiene una eficacia limitada, para que la eficacia sea muchísimo mayor, lo adecuado y beneficioso es que se haga un tratamiento combinado, en el que esté presente la intervención psicológica/terapéutica y farmacológica (siempre que sea necesario o ya se esté recibiendo medicación).

Una vez puntualizado esto, expongo a continuación los resultados sobre el tratamiento farmacológico. Las revisiones generales sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos para el pánico y la agorafobia indican que una serie de fármacos resultan eficaces. En concreto, los fármacos para los que se ha obtenido evidencia empírica son los antidepresivos tricíclicos (imipramina), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), las benzodiacepinas (alprazolam) y los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOS) (fenelzina).

Conclusiones

En conclusión, la EV y la TCC son tratamientos bien establecidos para la ansiedad, agorafobia, pánico y evitación fóbicas, aunque los efectos de la segunda pueden ser menores si se reduce el tiempo dedicado a la EV. La TCC es un tratamiento probablemente eficaz para la mayoría de los otros aspectos de la agorafobia (frecuencia de pánico, preocupación por el pánico, interferencia) y para problemas asociados como la ansiedad general y el humor deprimido. Además, la TCC es una terapia efectiva y eficiente que tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataques de pánico que la EV por sí sola.

Los fármacos resultan más eficaces si se combinan con EV y tanto ésta como la TCC pueden ver aumentada su eficacia. La TCC está especialmente indicada para aquellas personas que han intentado primero un tratamiento farmacológico y no han respondido a éste y para aquellas personas que quieran descontinuar la medicación y seguir manteniendo (o aumentando) la mejora a corto y largo plazo.

Bibliografía

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