La agorafobia es uno de los trastornos de ansiedad vistos con más frecuencia en la práctica clínica y por el que más se consulta al psicólogo. En esta guía sobre agorafobia se presenta brevemente la información más importante sobre diversos aspectos de dicho trastorno: ¿Qué es?, componentes de la agorafobia, síntomas, adquisición del miedo, interpretación de las sensaciones y finalmente tratamiento.

¿Qué es la agorafobia?

Puede definirse brevemente la agorafobia como un miedo y evitación de lugares públicos y de estar fuera de casa basados en la anticipación de experimentar niveles elevados de ansiedad o ataques de pánico. La American Psychiatric Association (2014) define la agorafobia como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida del control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona o bien evita las situaciones temidas, o las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

Componentes de la agorafobia

1. Evitación de situaciones temidas y ansiedad al exponerse a dichas situaciones.

Ejemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, aparcamientos, lugares altos, lugares cerrados (p.ej., túneles), espacios abiertos exteriores (campos, calles anchas, patios) o interiores (grandes habitaciones, vestíbulos), viajar en autobuses, trenes, metros, aviones, barcos, conducir o viajar en coche (en cualquier momento o en autopistas o vías rápidas), hacer colas, cruzar puentes, fiestas o encuentros sociales, andar por la calle, quedarse en casa solo, estar lejos de casa. Existe una gran idiosincrasia en el número y tipo de situaciones temidas y evitadas y en la gravedad del temor y evitación.

2. Conductas defensivas durante las situaciones temidas.

Estas conductas se utilizan para reducir la ansiedad y prevenir o manejar la amenaza asociada con la ansiedad/pánico. Ejemplos: Ir acompañados por una persona de confianza o animal doméstico, tomar medicación, beber alcohol, beber agua, fumar, llevar objetos tranquilizadores, localizar un hospital o salidas cercanas, distraerse, conversar con otros, emplear relajación o respiración…

3. Miedo al miedo.

Este componente tiene dos dimensiones:

• Miedo a las reacciones somáticas asociadas con la ansiedad (síntomas). Este miedo surge en las situaciones temidas, pero puede darse también en otras situaciones, como consecuencia del calor, del hambre, fatiga, actividad enérgica (deporte), estrés, enfermedad, falta se sueño, pensamientos catastrofistas u otros factores que produzcan una activación fisiológica parecida a la del pánico. Los posibles síntomas temidos pueden ser, piernas inseguras, tensión, dolor o malestar en el pecho, visión borrosa, taquicardia, sudoración, falta de aire…
• Pensamientos catastrófico. Aquellos pensamientos que se tienen con respecto a que experimentar síntomas de ansiedad tendrá una consecuencia dañina o catastrófica del tipo físico, mental o social. Es decir, pensar que la persona se puede desmayar, morir, sufrir un infarto, tener alguna enfermedad, vomitar, ahogarse, quedarse incapacitado, perder el control, volverse loco, gritar, hacer el ridículo, ser incapaz de volver a casa, quedarse paralizado, no encontrar ayuda…

4. Ansiedad anticipatoria.

Este componente tiene dos significados:

• Preocupación por experimentar un ataque de pánico o una fuerte ansiedad debido a las consecuencias que pueden tener, a veces se distingue entre la preocupación por tener nuevos ataques de pánico o preocupación por las posibles consecuencias de estos.
• Expectativas o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad (pánico o ansiedad anticipatoria) o preocupación sobre cuándo ocurrirá el siguiente ataque de pánico.

5. Ataques de pánico.

Consiste en un periodo discreto de intenso miedo, aprensión, terror o malestar que va acompañado frecuentemente de una sensación de peligro o catástrofe inminente, de un impulso a escapar y durante el cual cuatro o más de los siguientes síntomas aparece de repente y alcanzan su máximo en 10 minutos o menos:

Síntomas

• Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
• Sudoración.
• Temblor o sacudidas.
• Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
• Sensación de ahogo.
• Dolor o molestias en el tórax.
• Náuseas o malestar abdominal.
• Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
• Escalofríos o sensación de calor.
• Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
• Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
• Miedo a perder el control o a “volverse loco”.
• Miedo a morir.

6. Interferencia o deterioro producido por el trastorno.

Pueden ocurrir consecuencias negativas como deterioro de las relaciones sociales, depresión, baja autoestima, aislamiento, interferencia con actividades de ocio, bajo deseo sexual, problemas laborales… Así mismo las conductas de evitación facilitan que la persona dependa más de los otros y que tenga menos confianza en sí misma.

Adquisición del miedo a las situaciones agorafóbicas

Existen varios factores que interactúan entre sí o suman sus influencias, aunque resulta difícil establecer qué es una causa, qué es una consecuencia o cuando existe una relación entre variables para la adquisición del miedo a las situaciones agorafóbicas.

Proceso de atribución errónea

Es muy probable que la activación desagradable, ansiedad intensa o ataques de pánico inducidos o facilitados por otros factores (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas, conflicto interpersonal, otros eventos estresantes) puedan ser atribuidos erróneamente a las situaciones ambientales en las que ocurren o puedan ser asociados con estas, de modo que dichas situaciones pasarían a ser temidas. Finalmente, el miedo puede extenderse a otras situaciones a través de procesos de generalización. En relación con el proceso de atribución errónea, las personas con agorafobia suelen tener un estilo cognitivo defensivo; no asocian su malestar emocional con los eventos interpersonales que realmente lo producen, sino que los atribuyen erróneamente a situaciones externas.

Características de personalidad

A rasgos generales, existe una serie de características que predisponen a la persona a ser más vulnerable a padecer agorafobia. Estas características pueden ser la susceptibilidad a la ansiedad, la poca asertividad, poca confianza en sí mismos, elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluación negativa, alta búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el estrés, tendencia a evitar en vez de afrontar los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado, neuroticismo elevado e introversión alta. Todas estas características podrían predisponer a una mayor ocurrencia de ciertos eventos estresantes (de tipo interpersonal) y a una mayor sensibilidad a los efectos de estos eventos.

Experiencias traumáticas directas fuera de casa (asfixia, desmayo)

Ver a otros tener experiencias traumáticas fuera de casa o mostrar miedo en las situaciones fóbicas, transmisión de información amenazante. Aunque se ha hablado de la posible importancia de estos factores, su contribución no está clara. Las experiencias traumáticas verdaderas son raras y los denominados eventos traumáticos en algunos estudios han sido ataques de pánico (sobretodo, estos), desmayos, asfixia, náuseas o sudoración intensa.

Interpretación de las sensaciones como señal de peligro

A través de los distintos modos de adquisición que acabamos de ver en esta guía sobre agorafobia, una persona puede llegar a experimentar temor en una serie de situaciones. En estas situaciones – y dependiendo de variables tales como tipo de situación, interpretaciones y pensamientos catastróficos, pensamientos automáticos negativos, presencia de señales de seguridad (p.ej., personas de confianza), estado de ansiedad elevada, otros estados emocionales – se produce una mayor o menor activación fisiológica.

Como parte del fenómeno general de prestar atención a aquello que nos preocupa o interesa, las personas con agorafobia presentan una hipervigilancia tanto hacia los elementos amenazantes de las situaciones temidas como hacia determinadas sensaciones corporales previamente asociadas con la ocurrencia de episodios de ansiedad, ataques de pánico u otras consecuencias muy embarazosas (despersonalización, diarrea, vómito). De este modo, se facilita la detección de dichas sensaciones (e incluso su percepción subjetiva cuando no existen), el incremento de la activación fisiológica (por medio de la hiperventilación o no), la producción de miedo y la ocurrencia de la posible conducta de evitación.

Se produzcan como se produzcan ciertas sensaciones corporales, la persona puede creer que presagian o van a dar lugar inminentemente a consecuencias peligrosas o catastróficas (ataque cardíaco, desmayo, muerte, incapacidad, pérdida de control, volverse loco, provocar una escena) o son señales de que estos resultados temidos están ya ocurriendo. Por otra parte, una vez experimentados uno o más ataques de pánico, estos pasan a ser también una de las consecuencias temidas. El incremento en activación fisiológica experimentado por estas personas no tiene por qué ser real, basta con que crean e interpreten que se ha producido. Así pues, lo importante es la percepción que se tiene sobre los cambios fisiológicos, sea esta percepción ajustada a la realidad o no.

Las cogniciones (pensamientos/interpretaciones) de peligro inducidas por la activación fisiológica producen, dado que alcancen una cierta intensidad o grado de creencia, un incremento adicional de dicha activación a través de la hiperventilación o de otros mecanismos y se cierra así un círculo vicioso (o más exactamente, se desarrolla una espiral) que puede culminar en un episodio de ansiedad o en un ataque de pánico.

Posteriormente, las sensaciones somáticas, los pensamientos atemorizantes y las situaciones asociadas con experiencias previas de intensa ansiedad o pánico llegan a convertirse en estímulos condicionados para la ansiedad o el pánico. Así pues, y en términos algo diferentes, tras uno o varios episodios de ansiedad o ataques de pánico, las personas llegan a estar hiperalertas respecto a determinadas sensaciones somáticas, a interpretarlas como señales de ansiedad/pánico subsecuente y de otros posibles peligros (infarto, hemorragia cerebral, desmayo, volverse loco, perder el control) y a responder con ansiedad/pánico ante las mismas. De hecho, puede llegar a establecerse una asociación directa entre ciertas sensaciones corporales y la experiencia de ansiedad/pánico (condicionamiento interoceptivo) sin la necesidad de que se dé la mediación de una interpretación consciente en términos de peligro. Esto explicaría los ataques de pánico espontáneos e inesperados.

Evitación o huida de la situación

La anticipación u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pánico, los pensamientos catastróficos asociadas y el deseo de evitar la vergüenza social, hacen más probable que la persona escape de la situación y vuelva a casa o vaya a un lugar seguro, o directamente evite esas situaciones.

En ocasiones la persona puede mantenerse en la situación, pero escapa de los estímulos, pensamientos y/o sensaciones atemorizantes desviando la atención hacia otros estímulos externos o pensamientos o realizando alguna actividad distractora. De hecho, existe una variedad de estrategias, aparte del escape y la distracción, para afrontar los ataques de pánico: tomar medicación, beber alcohol, aguantar, pensar que ya se ha pasado por eso, relajación, pensar que el ataque pasará pronto, tumbarse, respiración, imágenes placenteras, fumar, pensar que no está sucediendo.

La conducta de escape se ve reforzada por la reducción de ansiedad, por la sensación de seguridad y, en algunos casos, por la atención y apoyo de otros. Si la evitación o el escape se da habitualmente al final lo que ocurre es que se refuerzan las expectativas de que ciertas sensaciones y situaciones implican peligro y/o ansiedad/pánico. Por ello, surge así la ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de entrar en una situación temida y/o de experimentar alguna consecuencia temida como, por ejemplo, un ataque de pánico. Esta última posibilidad facilita una hipervigilancia de determinadas sensaciones corporales, lo que puede permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activación fisiológica y producir miedo. Por otra parte, junto al fortalecimiento de la ansiedad anticipatoria, también tiene lugar un debilitamiento de las expectativas de autoeficacia del sujeto respecto a la realización de las conductas temidas.

Tratamiento de la agorafobia

En lo que respecta a la terapia psicológica, la terapia cognitivo-conductual ha reportado una gran eficacia en este tipo de casos. El psicólogo podrá proveer un plan de intervención con el paciente donde se le sugiera diferentes formas de afrontar un ataque de pánico y enfrentarse cualquier situación temida por parte de la persona con herramientas y recursos para minimizar la ansiedad. Aquí os dejo un pequeño adelanto de lo que podría conllevar:

Psicoeducación: consiste en ayudar a los pacientes a comprender la reacción de estrés lucha / huida y la fisiología del sistema de la ansiedad. Proporcionar información sobre el problema favorece una sensación de control y puede reducir la tendencia a creer que algunos que algo muy malo va a ocurrir en función de las señales corporales que experimenta.

Reestructuración cognitiva: se revalúan las ideas catastróficas derivadas de las sensaciones físicas inesperadas y se proponen otras más adaptativas y e igualmente realistas (por ejemplo, que revalúa la impresión errónea de que un dolor repentino en el pecho es la señal inminente de un ataque al corazón).

El reentrenamiento respiratorio: consiste en inhalar y exhalar con el diafragma – esencialmente, la respiración relajada con el estómago en lugar de la respiración de su pecho. El reentrenamiento respiratorio puede ayudar a reducir los ataques de pánico al aumentar la sensación de control, y a comprender cómo son ciertos patrones de respiración que en realidad pueden desencadenar ataques de pánico.

Exposición a sensaciones interoceptivas: la exposición repetida, sistemática y graduada a las sensaciones corporales temidas (por ejemplo, a la aceleración cardiaca por el ejercicio, o al mareo que provoca al girar sobre sí mismo). Habría que explicar que esta estrategia se propone partiendo de sensaciones muy bajas y sólo en la medida en que la persona avanza, se proponen nuevos pasos para alcanzar la calma.

Exposición a las situaciones temidas: esto se refiere a la exposición repetida, graduada y prolongada a las situaciones temidas (por ejemplo, un supermercado) rompiendo la asociación de peligro que tiene la persona con respecto al sitio.

La agorafobia es la evolución natural de los ataques de ansiedad. Se trata de un problema que genera mucho sufrimiento y malestar en las personas que lo padecen. La gran mayoría de estas personas no reciben el tratamiento o terapia de elección, por lo que llegan a pensar que se trata de una enfermedad crónica. Lo cual no es cierto, simplemente es un aprendizaje disfuncional que influye negativamente en nuestras vidas. Si todo lo que has leído en esta guía sobre agorafobia te resulta familiar, pídenos ayuda, estaremos encantados de proporcionártela.