¿Cómo ha evolucionado el concepto de ansiedad?, actualmente distintas corrientes psicológicas (psicodinámica, humanista, existencial, conductista, psicométrica, cognitiva y cognitivo-conductual…) se ocupan del abordaje de la ansiedad y de las similitudes y diferencias con otros conceptos, pero hasta llegar hasta aquí, ¿ha cambiado la forma de entenderla y denominarla?, ¿qué personas han estado detrás de su identificación, descripción y actual manera de clasificarla? Demos un repaso por siglos de la ansiedad en la historia.

Los inicios de la ansiedad en la historia

A menudo se ha escrito que la historia de los trastornos de ansiedad es reciente y que apenas se conocía como un trastorno antes del siglo XIX, sin embargo, puede que no sea del todo cierto que la ansiedad sea una construcción relativamente reciente. Los trastornos del estado de ánimo (sobre todo con la que se denominó en su momento melancolía, hoy característica de los trastornos depresivos), pueden tener raíces históricas que se remontan a la antigüedad clásica.

Hay indicios de que la ansiedad fue identificada claramente como un efecto negativo distinto y como un trastorno separado por los filósofos y médicos grecorromanos. Ya Hipócrates (460 a. C.-370 a. C.) y sus discípulos dejaron una colección de textos médicos denominados el Corpus Hipocrático en donde se recoge la fobia de un hombre llamado Nicanor, el cual, al acudir a fiestas nocturnas, cuando escuchaba a la flautista “se alzaban masas de terrores. Dijo que apenas podía soportarlo cuando era de noche, pero si lo escuchaba durante el día no se veía afectado. Tales síntomas persistieron durante un largo período de tiempo ”.

En los escritos filosóficos estoicos latinos, como los tratados de Cicerón y Séneca, figuran muchos puntos de vista modernos sobre las características clínicas e incluso tratamiento cognitivo de la ansiedad.

En las Disputas de Tusculan, la serie de cinco libros escritos por Cicerón (106 a.C-43 a.C), escribió que la aflicción (molestia), la preocupación (sollicitudo) y la ansiedad (angor) se denominan trastornos (aegritudo), debido a la analogía entre una mente con problemas y un cuerpo enfermo. Además, ofrece una descripción clínica de los diversos efectos anormales: el angor (ansiedad) se caracteriza clínicamente como un trastorno “constrictor” u opresivo (premens); mientras que la molestia (aflicción) se describe como permanente, y sollicitudo (preocupación) cum cogitatione (como rumiante). Con esta diferencia es posible que Cicerón hiciese una primitiva distinción (que posteriormente se atribuiría a los trabajos de Cattell y Schleier) entre dos maneras diferentes de manifestarse lo que hoy entendemos como ansiedad: una ansiedad estado, que denomina los momentos puntuales e intensos en los que se experimenta este tipo de emoción; y una ansiedad rasgo, que hace referencia a la propensión de cada persona a vivir con ansiedad, de forma más estable.

Séneca (4 a.C. – 65 d.C.), otro filósofo estoico, enseñó a sus contemporáneos cómo lograr liberarse de la ansiedad en su libro De tranquillitate animi, en el que define el estado ideal de “paz mental” (tranquillitas) como una situación en la que uno no está perturbado (no concuti), y que es equivalente a lo que los griegos llamaron eutimia (término que actualmente se usa en psiquiatría para denominar la fase de normalidad situada entre episodios de manía o depresión en pacientes con trastorno bipolar). Según Séneca, el miedo a la muerte es el pensamiento principal que nos impide disfrutar de una vida sin preocupaciones “El que teme a la muerte nunca actuará como lo hace un hombre vivo“. Este pensamiento anticipa los desarrollos futuros de Kierkegaard, Heidegger y los filósofos existencialistas sobre la ansiedad fundamentalmente causada por la comprensión del ser humano de que su existencia es finita. Según Séneca una forma de escapar de la presión de la ansiedad es dedicarse a uno atención al presente en lugar de preocuparse por el futuro, un enfoque que en el momento presente es uno de los objetivos clave en técnicas como la meditación consciente.

La manía: La ansiedad en la historia,

Observando las diferencias de funcionamientos, en la filosofía y medicina antigua se desarrolló una clasificación que denominaron La teoría de los cuatro humores que, en esencia, afirmaba que el cuerpo humano está compuesto de cuatro sustancias básicas, llamadas humores (líquidos), cuyo equilibrio indicaba el estado de salud de la persona. Así, todas las enfermedades y discapacidades resultarían de un exceso o un déficit de alguno de estos cuatro humores, siendo la manía una de estas enfermedades.

Esta clasificación, tan primitiva con respecto a lo que ahora conocemos, fue la más común para explicar el funcionamiento del cuerpo humano entre los médicos europeos del momento hasta la llegada de la medicina moderna a mediados del siglo XIX. Así, el término de manía aún se manejaba en 1801 cuando Pinel la caracterizaba en su obra Tratado de la alienación mental o la manía como “una perturbación de todas las facultades, es la locura propiamente dicha”. En aquellos principios de siglo, la manía o «delirio general» era una categoría que agrupaba los estados agudos, excitatorios, eventualmente febriles, incluidos los estados de confusión tóxica o infecciosa por aquel entonces frecuentes.

Hasta este momento los trastornos que se identificaban, se clasificaban de «enfermedades mentales» como síndromes particulares de un estado patológico único: la alienación mental descrita por Pinel. Fue el psiquiatra Jean-Pierre Falret a mediados de siglo XIX el que, inspirado por los trabajos de su precursor Pinel, marcó un gran cambio en la manera de concebir las enfermedades mentales, diciendo que en psiquiatría existían, como en el resto de la medicina, enfermedades autónomas, cuyos síntomas y evolución eran independientes y se originaban por causas específicas aunque aún estuviesen pendientes por descubrir.

Las ideas de Falret fueron transmitidas al psiquiatra alemán Emil Kraepelin, quien las sistematizó e hizo de ellas la base de su sistema nosológico que, en lo esencial, domina aún la psiquiatría. Fue así como el concepto de manía evoluciona, hasta ese momento imperante durante siglos.

Ansiedad como neurosis

Las palabras que corresponden al inglés anxiety, como hemos visto son muy antiguas, pero no aparecieron en el vocabulario psiquiátrico hasta 1880 aproximadamente. Su raíz es el verbo latino ango, estrechar, apretar, del que derivaban, entre otros, los dos sustantivos: angustia y anxietas.

Es Morel quien, en 1866, inaugura la historia moderna de lo que hoy conocemos como ansiedad con su artículo “Sobre el delirio emotivo, neurosis del sistema nervioso ganglionar visceral”. A pesar de que no emplea nunca el término ansiedad, Morel recoge en un mismo cuadro los estados en los que se puede reconocer tanto el trastorno de ansiedad generalizada como las crisis de pánico, las obsesiones y las fobias. A su juicio, todo ello revelaba una perturbación de la “emotividad” y, puesto que él consideraba que ésta tenía como soporte fisiológico el “sistema nervioso ganglionar visceral” (nuestro sistema nervioso autónomo), lo atribuía a un trastorno funcional de éste, a una neurosis específica.

Seis años más tarde, Westphal aísla clínicamente la agorafobia, manifestación neuropática cuyo síntoma central es un sentimiento de miedo (en griego: phobos) irracional, que aparece cuando el sujeto se encuentra en un espacio abierto (en griego: ágora). El éxito de esta nueva entidad conduce rápidamente a la descripción de otros numerosos estados fóbicos más o menos específicos.

Por otro lado, en 1880, el libro del neurólogo americano Beard, “Tratado práctico del agotamiento nervioso” (neurastenia), introduce una nueva neurosis atribuida por su autor a lo que hoy se llama el “estrés de la vida moderna”. El cansancio físico y mental es su principal síntoma, pero va acompañada de otros muchos, somáticos y físicos, entre los cuales se puede reconocer fenómenos fóbicos y obsesivos.

En 1895 Sigmund Freud se interesó por el estudio de la histeria y, más en general, de las neurosis, emprendiendo la clasificación de la neurastenia. Afirmó que la neurastenia de Beard debía descomponerse en dos neurosis distintas, la neurosis de angustia y la neurastenia propiamente dicha. La primera describía la presencia de angustia bajo dos formas: una leve que implica una espera ansiosa permanente, a la que se incorporan crisis de angustia intensas, de duración limitada, que sobrevienen en cualquier momento, quedando a veces la angustia enmascarada por síntomas físicos como la sensación de ahogo u opresión torácica. La neurastenia propiamente dicha, por el contrario, está dominada por la fatiga. El mismo año, Freud publica en París un trabajo consagrado a las fobias y a las obsesiones.

Las aportaciones de Freud fueron fundamentales, para la descripción y clasificación de los límites del grupo de las neurosis, en el que se incluyeron cinco entidades distintas, la histeria, la hipocondría, y las neurosis de angustia, fóbica y obsesiva.

La neurastenia va desapareciendo como protagonista progresivamente, y durante este período hasta la primera mitad del S.XX, las antiguas neurosis se transformarán prácticamente en nuestros trastornos de ansiedad actuales.

Desde la segunda mitad del S.XX hasta la actualidad

Aun así, la primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales publicado en 1952 por la Asociación de Psiquiatría Americana, el DSM-I, conservaba la influencia del psicoanálisis y dedica un capítulo a los “trastornos psiconeuróticos”. Definiendo como característica principal de éstos “la ansiedad que puede percibirse directamente o ser controlada inconsciente y automáticamente empleando diversos mecanismos psicológicos de defensa”. Aparecen descritas seis categorías entre las que se encontraban la “reacción ansiosa”, la “reacción fóbica” y la reacción obsesiva-compulsiva, convirtiéndose prácticamente en un grupo de trastornos de ansiedad.

A partir de 1962, el psiquiatra americano Donald Klein observó que, entre las personas con agorafobia los medicamentos psicotrópicos producían acciones diferentes: Los sedantes eran eficaces en la ansiedad leve permanente, pero no actuaban sobre las crisis de angustia, y lo contrario se cumplía con ciertos antidepresivos. De ahí concluyó que las dos variedades de ansiedad eran de naturaleza diferente, por lo que a partir de ese momento se diferenciaría ansiedad (anxiety) -caracterizada por la presencia continua de una espera ansiosa, denominada hoy “trastorno de ansiedad generalizada”- de lo que terminó designando Klein como “crisis de pánico” (síntoma que en su momento Freud llamó crisis de angustia) -que se definía por la aparición, con cierta frecuencia, de crisis de pánico, el “trastorno de pánico” hoy aceptado-.

En 1968 aparece el DSM-II, la segunda versión del Manual diagnóstico, caracterizando las neurosis de ansiedad como una preocupación ansiosa exagerada que llega hasta el pánico y va acompañada a menudo por síntomas somáticos. Recogiendo la distinción de conceptos que fueron elaborando anteriormente Freud y Klein, reflejaba que la neurosis de ansiedad (al contrario que la neurosis fóbica) puede producirse en cualquier circunstancia y no está limitada a situaciones u objetos específicos.

A finales de los años sesenta, se empieza a concebir la ansiedad como un término que se refiere a un patrón de conducta caracterizado por sentimientos subjetivos de tensión y activación fisiológica, y que se da como respuesta a estímulos internos (pensamientos) y externos (ambientales). Se va perfilando, por tanto, como un constructo multidimensional compuesto por tres componentes (comportamientos, pensamientos y síntomas fisiológicos), los cuales interactúan entre sí.

El DSM-III introdujo en 1980 una verdadera revolución conceptual, se despegó de la concepción psicoanalista para acercarse a la de la psiquiatría biológica y se acerca a un enfoque social. Al contrario que en el manual de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10), desaparece el capítulo de “Neurosis” y se sustituye por “Trastornos de la ansiedad” que incluye la antigua neurosis de angustia, ya dividida en “Trastorno pánico” y “Trastorno de ansiedad generalizada”, al igual que los “Trastornos fóbicos” y el “Trastorno obsesivo-compulsivo”. La importancia que cobra la sintomatología en la definición de los “Trastornos de ansiedad” lleva a incorporarles dos entidades nuevas, el “estado de estrés postraumático” y el “estado de estrés agudo”. Sin embargo, la histeria (que fue antaño el prototipo de las neurosis) queda excluida de este capítulo y pasa a formar parte renombrada como Trastorno de conversión, que se incluía en el nuevo capítulo de los Trastornos somatomorfos donde se unía, entre otros, a la hipocondría.

Durante la década de los ochenta fue cuando se agudizaron las investigaciones centradas en la ansiedad, comenzándose a describir las características de la ansiedad. Así, Lewis (1980) señala que, en primer lugar, constituye un estado emocional experimentado como miedo o algo similar cualitativamente y distinto a la ira; en segundo lugar, es una emoción desagradable (sentimiento de muerte o derrumbamiento); en tercer lugar, se orienta al futuro, relacionándose con algún tipo de amenaza o peligro inminente; en cuarto lugar, en ella no aparece una amenaza real y, si la hay, el estado emocional sugerido resulta desproporcionado a ésta; en quinto lugar, se señala la presencia de sensaciones corporales que causan molestias durante los episodios de ansiedad, por ejemplo, la sensación de ahogo, opresión en el pecho, dificultades respiratorias, etc.; en último lugar, se informa de la manifestación de trastornos corporales que bien pertenecen a funciones controladas voluntariamente de huida, defecación, etc., o bien obedecen a funciones involuntarias o parcialmente voluntarias como vómitos, temblor y sequedad de boca.

Desde el Manual diagnóstico de 1980 hasta el actual, el DSM-V, no ha habido grandes cambios en cuanto a los trastornos de ansiedad, dado que la perspectiva es similar: estructurar los trastornos por categorías basándose principalmente en los síntomas y, ocasionalmente y de forma secundaria, por los posibles factores que los generan o causan. Pese a ello, la investigación continúa para generar una clasificación que no se base únicamente en criterios objetivos de los síntomas predominantes, y poder en un futuro establecer una clasificación en la que se tengan en cuenta desde factores genéticos hasta el papel que juegan los factores ambientales y sociales; una clasificación biopsicosocial que combine aproximaciones diferentes.

Referencias:
A history of anxiety: from Hippocrates to DSM. Marc-Antoine Crocq. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep; 17(3): 319–325.
Los conceptos de trastorno del estado de ánimo y de ansiedad: evolución histórica. P. Pichot. Revista Átopos
Ansiedad, angustia y estrés: tres conceptos a diferenciar. Juan Carlos Sierra, Virgilio Ortega e Ihab Zubeidat. Revista Subjetividades, fortaleza / V. III / N. 1 / P. 10 – 59 / MAR. 2003
Historia y redescripción de la angustia clínica. César Ojeda. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(2): 95-102
Nacimiento y evolución de los conceptos de neurosis y psicosis. Antonio Torres Ruiz. Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2003; 36(1): Ene.-Mar: 28-30