El trastorno límite de la personalidad es un subtipo de una clasificación más amplia denominada trastornos de la personalidad. Entre los trastornos de la personalidad se encuentran el trastorno paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, evitativo, dependiente, y obsesivo-compulsivo. Todos los trastornos de la personalidad tienen unas características comunes, y cada subtipo sus propias particularidades.

“Fuego y Hielo”, así caracterizan algunos autores al estilo límite de la personalidad. Las personas con este patrón de comportamiento viven todas las situaciones con muchísima intensidad. Tan pronto están en el cielo como pueden estar minutos después en el infierno. Tan pronto están adorando a su pareja como al minuto la están odiando. A veces cosas triviales (para los demás, que no para ellos) provocan grandes explosiones de ira que la persona límite no es capaz de controlar. Luego al recordar la situación se sienten mal y se arrepienten. Suelen ser desinhibidos, animosos, alegres, al menos cuando están en un estado emocional “positivo”. Suelen mostrar lo que sienten y parece que frecuentemente están sintiendo emociones. Hacen las cosas de corazón, aunque frecuentemente exigen que los demás se comporten de la misma manera.

A rasgos generales se caracteriza por un patrón continuo de estados de ánimo, autoimagen y comportamientos inestables. Estos síntomas a menudo resultan en acciones impulsivas y problemas en las relaciones con otras personas. Una persona con el trastorno límite de la personalidad puede tener episodios de ira, depresión y ansiedad que pueden durar desde unas horas hasta varios días. Aunque los síntomas reconocibles generalmente aparecen durante la adolescencia o la adultez temprana, los primeros síntomas de la enfermedad pueden aparecer durante la infancia.

Criterios Diagnósticos

Según marca el DSM-V en su manual, los criterios diagnósticos para el trastorno límite de la personalidad son los siguientes:

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Características del trastorno límite de personalidad (TLP)

Puesto que los pacientes límite manifiestan una variedad inusualmente amplia de síntomas clínicos, a continuación se enumerarán las características principales y más comunes, agrupadas bajo tres dimensiones: conductual, cognitiva y emocional. Los aspectos que se describen a continuación son subjetivos, es decir, dependerá de cada persona, ya que no todas responden de la misma manera.

Aspectos Conductuales

La característica conductual más distintiva del TLP es aquella relacionada con la interacción con otras personas:

• Patrones de apariencia cambiante y vacilante.
• Niveles elevados de inconsistencia e irregularidad, bastante impredecibles.
• Niveles de energía inusuales provocados por explosiones inesperadas de impulsividad.
• Provocan peleas y conflictos con frecuencia.
• Comportamientos recurrentes de auto mutilación o suicidio.
• Conducta paradójica en sus relaciones interpersonales (a pesar de buscar la atención y el afecto, lo hacen de un modo contrario y manipulativo, suscitando el rechazo).
• Relaciones interpersonales intensas y caóticas.
• Excesivamente dependientes de los demás.
• Adaptación social a nivel superficial.
• Predisposición a dar paseos en solitario para “reflexionar”.
• Comportamientos frecuentes dirigidos a protegerse de la separación.
• Frecuentes chantajes emocionales y actos de irresponsabilidad (suicidio, juego patológico, abuso de sustancias psicoactivas, grandes atracones de comida).

Aspectos emocionales

En este aspecto muestra características emocionales muy polarizadas:

• Pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos.
• Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de ánimo.
• Emociones contradictorias.
• Los estados de ánimo contrarios y su equilibrio emocional se hallan constantemente en un tira y afloja.
• Ira intensa, inapropiada y fácilmente desencadenada que implica una pérdida de control emocional, especialmente cuando se sienten frustrados o decepcionados.
• Cuando pierden el control muestran agitación y excitación física.
• Su estado de ánimo no concuerda con la realidad.
• Sentimientos de vacío o aburrimiento.
• Intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos.
• Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente las asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.

Aspectos Cognitivos:

En cuanto a las características cognitivas reflejan claramente el torbellino emocional que resulta de su mundo interno:

• Pensamientos fluctuantes y actitudes ambivalentes hacia los demás e incluso hacia sí mismo.
• Falta de propósitos para estabilizar sus actitudes o emociones.
• Incapacidad para mantener estables sus procesos de pensamiento.
• Dificultades para aprender de experiencias pasadas.
• Carecen de un sentido estable de quiénes son.
• Imágenes de uno mismo inestables y extremas.
• Sensaciones crónicas de vacío.
• Pensamientos anticipatorios de abandono.
• Valores, elección de carrera y objetivos a largo plazo inestables.
• Temor excesivo a que les desprecien.
• Sentimiento aterrador acerca de la soledad, no soportan estar solos.
• Pensamientos dicotómicos en sus relaciones interpersonales: o es muy bueno o es muy malo.
• Percepción de las personas importantes del entorno que fluctúa con rapidez desde la idealización hasta la devaluación.
• Menor capacidad para procesar la información debido a sus problemas para centrar la atención y la pérdida consecuente de datos relevantes.
• Locus de control externo, culpando a los demás cuando las cosas van mal.
• Frecuentes autorreproches, autocastigos y autocríticas.
• Pensamiento rígido, inflexible, impulsivo.
• Baja tolerancia a la frustración.
• Se aburren fácilmente.
• Constante predicción del abandono por parte de alguien querido, llevándoles a manifestar ansiedad, culpa, depresión y hostilidad.
• Suelen regresar a etapas anteriores del desarrollo cuando se ven en situaciones estresantes (los niveles de tolerancia a la ansiedad, el control de impulsos y la adaptación social se vuelven inmaduros).
• Pueden tener episodios micropsicóticos cuando están en situaciones de gran estrés.
• Presencia de ideación paranoide transitoria, despersonalización, desrealización síntomas disociativos en situaciones de estrés.

Tratamiento del trastorno límite de personalidad

Quizás la primera pregunta que deberíamos plantearnos a la hora de planificar la intervención de este trastorno sería a qué subgrupo pertenece, o bien, cuáles son las características particulares que presenta dicho individuo en concreto. Ya avanzamos esta cuestión cuando se describieron las características clínicas, y es que no todos los pacientes con un TLP manifiestan los mismos problemas o repercusiones. Por ende, el tratamiento deberá adaptarse a cada paciente.

Una de las propuestas es la enfocada en la terapia cognitiva conductual que es una forma de intervención psicoterapéutica en la que destaca la reestructuración cognitiva, la promoción de una alianza terapéutica de cooperación y métodos para el trabajo conductual y emocional. Su hipótesis de trabajo es que los patrones de pensamiento, llamados distorsiones cognitivas tienen efectos adversos sobre las emociones y las conductas, y que, por tanto, su reestructuración por intervención psicoterapéutica y psicoeducativa mejore el estado del paciente.

En el caso de los TLP, parte de la base de que sus esquemas mentales disfuncionales son determinantes e influyen en el resto de la sintomatología, por lo tanto se pretenderá con la terapia cambiar estos esquemas utilizando las técnicas de modificación cognitiva. Los objetivos que se persiguen con esta propuestas son:

• Fomentar una relación de confianza con el paciente. En este paso importa destacar que la relación entre terapeuta y paciente Límite desempeña en la terapia un papel más importante de lo habitual porque muchos de los problemas del paciente se dan en un ámbito interpersonal. 
• Reducir el pensamiento dicotómico. Es típico en este tipo de trastorno que las cogniciones funcionan de manera categorial, es decir, se valoran las situaciones de manera extrema, blanco o negro y no en base a matices o en una dimensión continua.
• Control creciente de las emociones. Estas personas creen que si expresan su malestar hacia otros serán rechazados, por lo cual se trabaja básicamente en demostrarles que sus expresiones no necesariamente tendrán consecuencias negativas.
• Mejorar el control de la impulsividad. Se trabaja con la persona su capacidad de elegir si actuará o no en base a un impulso, para luego no lamentarse de su conducta. Se interviene en base a la autoobseravación para identificar el impulso antes de actuar, luego se explorarán lo ventajoso de lograr un control de estos impulsos para inhibir la repuesta automática.
• Fortalecimiento en el sentido de Identidad. Se proporciona retroalimentación a las decisiones y buen comportamiento que vaya adquiriendo la persona y a si mismo ir evaluando con realismo sus acciones.
• Abordar los supuestos de base. Se toman las creencias subyacentes de la persona, se definen de manera detallada para luego recurrir a experimentos conductuales para poner a prueba estas creencias. Es de suma importancia tomar en consideración la complejidad de modificar la convicción que la persona Límite tiene sobre una falla intrínseca que provocará rechazo en su entorno, llevándolo a actuar de manera evitativa para relacionarse íntimamente.

Otra propuesta es la que se basa en Terapia Comportamental Dialéctica, esta terapia (su precursora fue Linehan) radica en que en el TLP se da básicamente una disfunción del sistema de regulación emocional considerándolo como núcleo de la patología. Esta falta de regulación se origina por factores biológicos y ambientales. El ambiente de carácter invalidante tiene gran incidencia en la configuración de este trastorno donde se visualiza que en el transcurso del desarrollo, estas personas tienen diversas vivencias con otros significativos quienes desacreditan sus experiencias emocionales. Se generan discordancias entre lo que experimenta y describe como son sus emociones o validaciones de la realidad y lo que el medio describe sobre tales experiencias.

La combinación de respuestas emocionales intensas, habilidades inadecuadas para regularlas, además de un comportamiento impulsivo y una actitud crítica hacia sus propias emociones produce una serie de crisis y frecuentes dificultades en sus capacidades de afrontamiento.

En el tratamiento en base a la Terapia Comportamental Dialéctica (TCD) se plantea que los pacientes Límites tienen una falta de habilidades y de capacidades interpersonales, de autorregulación y de tolerancia al estrés. Linehan (2003) plantea cinco desregulaciones del TLP: desregulación emocional, desregulación interpersonal, desregulación del self, desregulación del comportamiento y desregulación cognitiva. Hay determinadas características de la persona y del ambiente que pueden dificultar la práctica de las habilidades que posee y también interferir en el desarrollo de nuevas capacidades. Por tanto esta intervención va enfocada al desarrollo de diferentes habilidades con el objetivo disminuir las desregulaciones en distintos ámbitos.