Asociación Madrileña de Agorafobia


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Exposicion en vivo

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La exposición en vivo.

La exposición en vivo sigue siendo la técnica de elección predilecta dentro del tratamiento cognitivo conductual. Incluso otras corrientes que no siguen este paradigma, hacen uso de la exposición como medio de trabajar los trastornos de agorafobia.

La exposición implica que la persona se exponga en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita. La dificultad básica, reside en que esta técnica va en contra de la lógica de evitación que el agorafóbico posee. Dicha lógica de evitación (evitar todo tipo de contacto con la situación temida) es la que sigue manteniendo la fobia.

La exposición a aquellas situaciones temidas por el agorafóbico ha resultado ser una de las herramientas más potentes en el tratamiento de este trastorno. Existe, por así decirlo, un proceso de descondicionamiento. La persona desvincula aquellas situaciones que le causaban antes miedo con la emoción del pánico. La exposición continuada por otro lado, refuerza en los pacientes la creencia en la capacidad de autocuidado. Con lo que aumenta la confianza en uno mismo.

¿Qué características debe de tener la exposición para ser eficaz?

• La constancia es uno de los puntos clave. La repetición de la exposición a la situación temida reduce significativamente el miedo. Si se espacia el tiempo de las exposiciones, es mucho mas fácil que la persona vuelva a sentirse insegura en esa situación. Los pacientes que mas y mejor cumplen con la exposición tienden a mejorar mas (Fava, Savron, Zielezny, Grandi, Rafanelli y Conti, 1997; Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000)

• Es importante permanecer en la situación con ansiedad, y esperar a que esa sensación disminuya, para que exista una percepción de autoeficacia. La regla de oro es no irse de la situación hasta que la ansiedad haya disminuido.

• Es importante sentir ansiedad en un principio, y luego minimizarla. Sin embargo esa ansiedad no puede ser tan alta que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo (Bados, 2000). No es lo mismo entrenar la angustia que aprender a controlar la ansiedad. La curva de Yerkes Dobson, muestra que niveles muy bajos de ansiedad, y niveles extremos dificultan el procesamiento cognitivo, lo que impediría la asimilación de la experiencia.

• El empleo de conductas defensivas puede interferir en la eficacia de la exposición (ingesta de ansiolíticos, dirigirse a una situación o lugar que le proporcione seguridad, como las cercanías de un hospital, o ponerse cerca de la acera de los taxis), sin embargo, no hay que confundir con el uso de técnicas de distracción que no interfieren significativamente, y es mas, pueden llegar a ser positivas para la propia exposición. (Salkovskis, Clark, 1999)

• Si la persona tiene expectativas positivas antes de la exposición hace mucho más probable la correcta consecución de la misma. Las perspectivas de autoeficacia son, a nuestro parecer, claves.

• La disponibilidad de un acompañante puede ser beneficiosa, según la persona, en un principio, sin embargo a largo plazo puede no serlo tanto, ya que puede acabar siendo utilizada como conducta defensiva.

• A diferencia de la técnica de inundación, en la exposición la persona se enfrenta a la situación problemática poco a poco, graduando la intensidad de la experiencia. Una gradación correcta del estimulo ansioso aumenta la eficacia de la exposición.

La persona debe enfrentarse a situaciones en las que la ansiedad no puede ser, ni tan excesiva que bloquee el procesamiento de la experiencia, ni tan insignificante, que no permita vivenciarla.A menudo se ha tachado a la exposición de ser una técnica “poco profunda”, y eso es lo que me gustaría cuestionar en este artículo, basándonos en nuestras experiencias profesionales.

Que nosotros sepamos ningún agorafobico tiene miedo al metro, ni al autobús, ni al ascensor, o a los centros comerciales. Todos esos no son más que escenarios creados por la mente del agorafobico. Cualquiera puede montar en metro. En si es bastante fácil: se bajan las escaleras, se saca el billete, se pasa el billete por el torniquete, se vuelven a bajar escaleras, se espera en el andén..., lo difícil es ir al metro, teniendo la conciencia extrema de vulnerabilidad que el agorafobico siente en esa situación.

La finalidad de la exposición no es, por tanto, que la persona pierda el miedo a esa situación en concreto, eso seria de locos, y una tarea tan titánica, como imposible. No podemos abarcar todo el espectro de situaciones susceptibles de exposición, en muchos casos. Mas bien, se fomenta que la persona vivencie una conciencia de autocuidado, generalizando esa percepción en las diferentes situaciones. Por así decirlo, lo que aumenta no es su capacidad para montar 3 o 4 estaciones de metro, sino la creencia de que es capaz de cuidarse, trasladando.Al fin y al cabo, lo que un agorafobico se dice a si mismo es que no es capaz de hacerse cargo de el. Si no hay nadie mas que le cuide; o no existe una situación, o lugar en los que se sienta a salvo, las piernas no le sostendrán, la cordura fallara, el corazón dejara de latir, o perderá absolutamente todo control, porque el solo no se considera capaz de salir adelante.

La ansiedad del portero ante el penalti, siempre ha sido una de las metáforas mas graficas dentro de la terapia. Si uno juega como delantero, siempre tiene al centrocampista, y este a su vez al defensa... ¿pero quien guarda al portero? Este sabe que la única barrera que existe entre el balón y la portería es EL.

Si tuviese que describir mi primer contacto con el pánico, y tuviese que resumirlo en una sola palabra, vulnerabilidad. Uno se da cuenta de algo que no habría sospechado ni de lejos. Algo que sabe, pero ignora a la vez, y en ese primer contacto, uno toma conciencia de una realidad, pavorosa en un principio: que no hay padre, que no hay madre, que no hay guardaespaldas. Que uno es un portero, y en ultima instancia esta solo en la portería. Lo que soy es único e irrepetible. No puedes ser otro, aunque lo desees, que tu eres tu, de forma irremediable y absoluta.

Citando a Fromm:
“El hombre es vida consciente de sí misma. Consciente de su breve lapso de vida, de que nace sin que intervenga su voluntad y ha de morir contra su voluntad; la conciencia de su soledad y su "separatidad", de su desvalidez frente a las fuerzas de la naturaleza y de la sociedad, todo ello hace de su existencia separada y desunida una insoportable prisión. Pareciera estar loco si no pudiera liberarse de su prisión y extender la mano para unirse a otra, con los demás hombres, con el mundo exterior. La vivencia de la separatidad provoca angustia. Estar separado significa estar aislado, sin posibilidad alguna para utilizar mis poderes humanos. Estar separado significa estar desvalido, incapaz de aferrar al mundo las cosas, las personas, activamente significa que el mundo puede invadirme sin que pueda reaccionar”

Esta experiencia se produce de forma invasiva y traumática, sin que a uno le de tiempo a hacer la digestión. La experiencia es tan pavorosa, que parece que se hubiera producido un atentado en mi interior, que me ha dejado vulnerable y desnudo. Y lo que es peor, con la conciencia de mi desnudez y mi fragilidad. El agorafobico, no quiere volver a pasar por esa experiencia, e intentara evitarla por todos los medios a su alcance. Inventara triquiñuelas, y será un experto en el arte de la evitación. Todo con tal de no volver a sentirse vulnerable.Desde la exposición se le enseña a la persona, que a pesar de su conciencia de fragilidad, es capaz de cuidar de si mismo. Se enseña que la fragilidad no es el final del camino, solo es una cara de la moneda. Se vuelve a experimentar esa fragilidad para volver a reinterpretarla y colocarla en su sitio. La persona nunca olvidara esa sensación, no puede volver a ser la de antes, como muchas personas desean en la consulta. Y no puede porque ahora ha tomado conciencia de algo que antes no conocía en su totalidad, y eso no se puede borrar. No hay amnesia que haga olvidar esa experiencia, y el único camino que queda es el de aceptarla y encajarla. Reinterpretarla.

La fragilidad sigue ahí, lo que ocurre es que uno aprende a no rechazarla, a no temerla como la teme, a tomarla como una parte de su vida, pero para eso debe recorrer un camino, que no se antoja fácil.Cuando se comprende la realidad, la realidad no se teme, porque dejo de intercalar las fantasías entre la realidad y mi experiencia. Lo que es, es. Aunque este es un tema que debe ser tratado en otro articulo, como diría Ende.

Así por tanto, la exposición en vivo es una técnica, que lleva una carga mas profunda de lo que en un principio pueda parecer. Lleva la verdad incontestable de mi experiencia, impide la paja mental, me acerca a la realidad y me baja del mundo de las ensoñaciones y fantasías en el que me quedo cuando evito. Aprendo a volver a confiar en mi.Recuerdo con mucho cariño, las palabras de una de las personas que tratamos en uno de los grupos. El dijo: “ya se de que va esto. Va de hacer cosas imposibles”. Yo también lo creo así, Fernando.




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